Implementasi  JKN dengan sistem INA-CBG sudah memasuki tahun ketiga. Beberapa regulasi masih belum diterima secara legowo oleh kalangan medis, utamanya peran BPJS sebagai juru bayar dan peran tambahan sebagai “ regulator “. Sistem INA-CBG memerlukan komitmen yang kuat dan pemahaman yang baik dari RS maupun tenaga medis mengenai metode pembayaran ini, sehingga kwalitas pelayanan terjaga dan potensi fraud berkurang.

BPJS merupakan satu lembaga superbodi yang kuat dan praktis mampu mengontrol hampir seluruh layanan kesehatan dari hulu sampai hilir di Indonesia. Kita tahu BPJS  bisa mengontrol RS dan mengharuskan seorang dokter  bekerja dengan SIP, yang selama ini sulit terkontrol oleh organisasi profesi sendiri . BPJS didukung oleh Undang Undang, Peraturan Pemerintah, Keppres, Permenkes, Kepmenkes lebih dari 15 buah, dan selalu dievaluasi dan menjadi sorotan anggota DPR dan publik. Hampir setiap saat ada Permenkes baru atau perubahan dalam rangka penyempurnaan. Artinya bahwa BPJS ini memang raksasa layanan kesehatan yang terlindungi oleh pemerintah, anggota dewan dan rakyat.

Menyikapi hal tersebut maka sebagai ahli bedah umum  kita bisa melakukan upaya upaya dalam rangka penyempurnaan yang tidak bertentangan dengan sistem JKN. Untuk mencapai daya ungkit yang besar maka kita harus berhimpun dan bersinergi dalam intern organisasi profesi PABI maupun organisasi profesi yang lain. Hal lain yang lebih penting adalah sikap kita yang  mampu beradaptasi dengan sistem yang diterapkan oleh BPJS. Kemampuan adaptasi tentunya akan merubah pola hidup seorang ahli bedah umum , kompetensi, cita cita, karier dan seluruh aspek di lingkungannya. Menyikapi hal tersebut maka ada baiknya kita memahami bagaimana upaya Kemenkes dalam menyempurnakan sistem JKN dan bagaimana sikap kita menghadapi hal tersebut

Salah satu upaya dalam pengendalian biaya pelayanan kesehatan  adalah sisitem pembayaran Prospektive Payment System (PPS). Pembayaran dengan jumlah yang telah ditetapkan sebelum pemberian pelayanan tanpa mempertimbangkan tindakan medik atau lama perawatan di RS. Salah satu bentuk PPS adalah Diagnosis Related Group (DRG). DRG merupakan suatu mekanisme pembayaran yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah/pelayanan yang diberikan. Diagnosis dalam DRG sesuai dengan ICD-9 CM dan ICD-10. Dalam pengelompokan diagnosis ditetapkan berdasarkan dua prinsip yaitu clinical homogenity dan resource homogenity.

Sistem DRG pertama kali dikembangkan di Amerika dan telah diterapkan di berbagai negara diantaranya Australia, Thailand, Jepang, Kanada. Sistem DRG pertama kali dikembangkan di Indonesia pada tahun 2006 dengan nama INA-DRG. Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 pada 15 RS yang bekerja sama dengan program Jamkesmas. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur  dari INA-DRG menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group) seiring perubahan gruper dari 3M Gruper ke UNU (United Nation University) Grouper. Sistem INA-CBG ini juga diimplementasikan sebagai  metode pembayaran dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional  (JKN) sejak januari 2014.

Dua komponen besar yang berperan dalam sisten INA-CBG adalah grouping dan costing. Grouping kita sudah terima jadi dari UNU, sedang costing kita menghitung sendiri , yang di awal dulu besarannya  disusun oleh NCCN. Saat ini kendali INA-CBG ada di Pusat Pembiayaaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) di bawah Kemenkes. Costing sudah mengalami up date 3 kali sejak 2014 sampai akhir 2015. Dan di up date rutin setiap minimal 2 tahun sekali.

Sebagai salah satu organisasi profesi, PABI diundang dalam beberapa kali pertemuan dengan Kemenkes dalam rangka memberikan usulan , sosialisasi dan workshop yang berkaitan dengan sistem JKN.

1. Pada bulan januari 2016 sosialisasi tentang clinical pathway dan laporan tentang up dating tarif INA-CBG. Pada prinsipnya tim tarif P2JK Kemenkes telah selesai menyusun up dating besaran  tarif INA-CBG sesuai grouping dan ada beberapa perbaikan di sistem grouper. Beberapa pilihan  besaran tarif dan iuran telah selesai dirumuskan . Hasilnya sudah disampaikan kepada Kemenkeu untuk dilakukan kalkulasi pembiayaannya karena berhubungan sekali dengan anggaran yang menjadi beban negara terutama untuk pembiayaan iuran PBI. Kita berharap akan segera di implementasikan apalagi revisi besaran iuran sudah ditetapkan besarannya dan berlaku sejak april 2016 ini. Sampai Maret 2016 tingkat kepesertaan JKN  mencapai 164 juta kepala dengan jumlah  PBI 110 juta.
2. Pada bulan Februari 2016 diadakan workshop Pendalaman Teknis DRG system dengan narasumber tim DRG Expert Thailand. Disampaikan tentang konsep dan implementasi DRG serta bagaimana Thailand melakukan evolusi dalam total health insurance di negaranya. Sebagai ilustrasi dapat digambarkan bahwa di Thailand  ada tiga skema pembayaran yaitu pegawai negeri, pekerja, dan umum. Sistem DRG hanya pada pasien rawat inap, sedang rawat jalan menganut sistem fee for service. Tarif untuk RS swasta dibedakan dengan RS pemerintah oleh karena ada subsidi operasional pada RS pemerintah. Di Thailand 80% merupakan RS pemerintah ( Total 1002 RS dan 316 klinik ) . Sebaliknya di Indonesia jumlah RS swasta mencapai porsi yang lebih besar ( 1628 vs 891 ) . Thailand sudah melakukan revisi 5 kali dalam sistem grouping dan costing INA-DRG nya.
3. Pada akhir Maret diadakan workshop Perkembangan Klasifikasi Dalam Sistem DRG oleh  Kemenkes. Selama  2  bulan tim DRG-expert Thailand telah melakukan pendampingan dalam menyusun sistem DRG di Indonesia.  Dilaporkan kemajuan dalam penyusunan grouping versi Indonesia. Dalam methodologi penyusunan grouping melibatkan himpunan profesi dalam bentuk panel beberapa orang. Sudah dilakukan penelitian di bidang mata. Yang semula 6 CMG (Casemixed Main Group) + 3 severity level sekarang menjadi 18 CMG yang belum ditentukan severity level. Dengan makin bertambah jumlah CMG dalam gouper maka diharapkan makin banyak diagnostik dan prosedur yang terakomodir dalam  grouper , sehingga coding dan deviasi besaran biaya tidak terlalu tinggi. Langkah lanjutannya akan dilakukan penelitian  satu per satu sesuai dengan CMG berdasar ICD X dan ICD 9 CM. Pada setiap pembahasan akan melibatkan dan mengundang panel profesi yang berkompeten sesuai item CMG nya. Diharapkan setelah masa kontrak UNU habis 2019, Indonesia sudah memiliki INA-CBG dengan grouper yang disusun sendiri.

Kalau universal coverage tercapai pada tahun 2019 , maka peran BPJS menjadi sangat dominan dalam segala aspek pelayanan kesehatan. Bagaimana profesi bersikap menjadi pemikiran kita bersama. Didalam kerjasama BPJS memang tidak ada klausal yang berhubungan dengan tenaga medis. BPJS membayar RS sesuai dengan coding dan klaimnya, dan besaran tarif jasa medis menjadi persoalan intern antara RS dengan tenaga medis. RS bisa saja memberikan besaran jasa medis atas pertimbangan kepentingan mereka sendiri. Tidak ada lagi seorang ahli bedah umum berpraktek pribadi dan sudah seharusnya ternaung dalam intitusi baik klinik atau RS.

Profesi punya daya tawar dan negoisasi yang baik terhadap RS kalau mempunyai kontribusi yang besar terhadap perkembangan dan kemajuan RS. Istilah “ mampir minum” harus sudah kita tinggalkan dan kita harus ikut menggali sumur supaya bisa minum bersama sama. Kalaulah ada peran asuransi swasta harus dipikirkan juga bahwa mereka akan merujuk besaran klaim ke besaran tarif BPJS, dimana system pembayaran bukan lagi fee for service . Hal ini menjadi salah satu acuan sikap  bahwa kita harus ikut berperan dalam kemajuan RS, dengan cara mengenal  baik produk unggulan RS tersebut dan sedapat mungkin kita ada di dalamnya.

Profesi Bedah Umum adalah profesi dengan kompetensi yang luas. Secara teoritis seorang ahli bedah umum punya kemampuan adaptasi yang sangat baik terhadap tehnologi dan keahlian tertentu serta kebutuhan keahlian suatu institusi pelayanan kesehatan. Saat ini keahlian tertentu di bidang bedah dan tehnologinya dengan mudah    bisa dikuasai oleh seorang ahli bedah umum karena ditunjang oleh kemudaham akses baik formal maupun informal. Tugas  organisasi profesi berjuang dan mendukung  sepenuhnya dengan cara pengakuan oleh RS dalam bentuk clinical previlage maupun asuransi dalam bentuk pengakuan kompetensi termasuk sistem rujukannya. Sudah saatnya juga seorang ahli bedah umum menentukan keterminatannya pada suatu keahlian tertentu  secara mendalam apabila mereka bekerja dalam kelompok di satu institusi. Alangkah mubadzirnya apabila ada satu institusi yang mempunyai beberapa ahli bedah umum tetapi punya kompetensi sama, dan alangkah bangganya kalau ada 4 ahli bedah umum di suatu institusi tapi punya keahlian mendalam yang berbeda dan lebih spesifik diluar kompetensi standar yang diperoleh selama pendidikan.

Jumlah anggota PABI yang terdaftar sampai Maret 2016 mencapai 2137 orang, belum termasuk lulusan 2016. Dari 14 pusat pendidikan spesialis bedah umum akan diluluskan ahli bedah kurang lebih 200 orang per tahun. Secara matematis dari 2519 RS yang ada di Indonesia dengan penyebaran yang baik akan bisa terpenuhi kebutuhan ahli bedah umumnya. Pada beberapa RS sangat mungkin satu RS terisi oleh beberapa ahli bedah umum, apalagi dengan 3 SIP yang berlaku. Dalam 5 tahun ke depan akan ada penambahan lulusan ahli bedah umum sekitar 1000 orang dengan jumlah yang purna kurang dari 250 orang. Beberapa sikap yang mungkin bisa dipertimbangkan :

• Membentuk kelompok sesama bedah umum dengan sistem pengaturan yang baik dalam hal keahlian , kinerja dan pembagian finansial
• Meningkatkan kemampuan dan kompetensi masing masing individu baik secara formal maupun informal sesuai kebutuhan institusi
• Organisasi sudah harus memikirkan kemungkinan untuk memperlakukan moratorium di wilayah tertentu atau memberikan batas usia tertentu dalam memberikan sertifikasi untuk ijin praktek dalam rangka memberikan kesempatan yang muda
• Organisasi profesi memberikan panduan tentang sistem remunerasi yang berlaku secara nasional untuk menghindari kesenjangan pendapatan

Hal lain yang patut kita pertimbangkan adalah isu isu pemberlakuan  sistem rujukan yang berjenjang dan semakin ketat oleh BPJS , perbedaan besaran  tarif INA-CBG RS swasta dan pemerintah, tidak adanya perbedaan tarif klas RS, tuntutan mono loyalitas serta pembatasan kompetensi ahli bedah umum.

Dari semua hal diatas, maka menurut saya hal terpenting adalah kita sudah harus mulai beradaptasi dengan fixed salary atau sistem remunerasi, pola hidup hemat, menjaga badan sehat dan merasakan kenikmatan hidup  seperti profesi diluar medis.